根据市委巡察工作的统一部署，2023年6月8日至2023年6月28日，市委专项巡察二组对市中西医结合医院党委开展了医改政策落实情况专项巡察。2023年9月13日，市委专项巡察二组向市中西医结合医院党委反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。 一、坚决把市委专项巡察反馈问题整改作为重大的政治任务抓紧抓好 在推动整改过程中，市中西医结合医院党委始终把巡察整改作为检验“四个意识”的试金石，作为践行“两个维护”的自觉行动，党委书记切实扛起巡察整改的首责、总责、主责，引领带动全院上下抓紧抓实巡察整改工作。 一是统一思想认识，加强组织保障。把贯彻落实习近平总书记关于人民健康的重要论述和对三明医改的重要指示批示精神作为首要政治任务，对标对表巡察整改要求，2023年9月18日，院党委书记第一时间主持召开院党委会议研究部署，成立巡察整改工作领导小组，制定下发巡察整改方案，要求对市委专项巡察反馈的问题照单全收，明确整改措施和整改时限，确保整改到位；2023年11月2日，组织召开了巡察整改专题民主生活会，会上党委书记带头认真对照检查，开展批评与自我批评，做到主动认领、深刻剖析、坚决整改。 二是明确目标措施，层层压实责任。紧盯巡察反馈四个方面13项28个问题，院党委书记先后主持召开5次党委会会议暨巡察整改工作领导小组会议，研究部署推动整改落实工作，牵头制定了82条整改细化措施，对能立即整改的问题，立行立改，即知即改；对需逐步解决或长期整改的问题，逐一明确整改措施、责任领导、牵头科室、责任科室，认真把关过问。建立整改工作台账，定期跟踪整改进展，动态核实销账；院党委书记主动担负起第一责任人责任，各相关分管领导履行“一岗双责”，负责分管领域问题整改，加强跟踪督促，层层传导压力，形成上下联动的工作格局。 三是注重标本兼治，建立长效机制。将“当下改”与“长久立”相结合，引导全院干部深挖根源、举一反三，对比较突出的共性问题，及时组织开展专项整治，建立长效机制，先后出台了《三明市中西医结合医院奖惩管理规定》等制度文件19项，完善《关于进一步规范采购管理等工作流程的通知》等各类流程6项，进一步扎紧扎牢制度笼子。同时结合开展主题教育，把巡察整改成效转化为解决问题、改进工作、堵塞漏洞、补齐短板的契机，扎实构建不敢腐、不能腐、不想腐的制度机制，服务保障三明医改持续深化。 二、巡察反馈问题的整改情况 （一）习近平总书记关于医改的重要指示批示精神和医改政策的贯彻执行情况方面 1.贯彻落实习近平总书记关于医改的重要指示批示精神不深入 （1）学思践悟习近平新时代中国特色社会主义思想有差距。 整改情况：一是严格落实“第一议题”制度。自7月份以来，通过党委会第一议题传达学习贯彻党中央、省委、市委主题教育有关会议精神等重要内容5次。二是抓实抓细中心组学习。全年安排中心组学习15次，开展专题学习研讨6次，研讨内容包括学习习近平总书记关于卫生健康工作重要论述、宣传思想文化工作重要指示精神等。三是持续推动学习成果转化。结合医院实际，从深化与广安门医院合作共建、紧抓沪明合作工作、深化医药卫生体制改革、推进“满意医院”创建4个方面着力，将学习成果转化为推动医院高质量发展的强劲动力。 （2）“疾病预防、医疗救治、健康管理”医防融合工作机制不够完善。 整改情况：一是持续完善医防融合工作机制，制定三元区南部医防融合项目清单，自2023年10月以来，医院医防融合办公室每月制定医防融合工作计划，按照清单督促工作落实。持续推进医防融合早筛项目，2023年10月17日，医院召开医防融合早筛项目协调会，11月底医院医防融合办公室完成9个科室早筛项目收集汇总工作，完善健康管理基础材料，努力为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。二是完成健康管理中心选址，确定将研修楼一、二层进行重新改造，将体检中心迁至中药制剂科研楼，建设符合中国县域医院院长联盟健康管理中心评审标准的，集体检、检后、院前为一体的全民健康管理中心。建设工程拟于2024年7月前完成，2024年底前完成验收。 （3）在全国三级公立中医医院绩效考核国家监测中，中西结合医院在全国排名从 2020 年的 22 名下滑至目前的 35名。 整改情况：一是根据全国三级公立中医医院绩效考核要求，定期对绩效考核指标总结分析，每月通报国考指标，定期召开专题会议，认真研究制定整改措施，及时调整，持续改进。二是优化科室绩效考核方案。我院已将绩效考核纳入到科室的月度考核及年度考核方案中，继续予以优化，根据全国水平及医院实际情况制定三级公立中医医院绩效考核目标值及奖惩措施。三是深度加强与中国中医科学院广安门医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院技术合作，通过加强中医药人才培养，提升专科中医内涵，加强科研水平提升，开展院内制剂研发，申报药物临床试验研究基地，部署电子病历五级相关工作等举措，稳步推进各项指标保质保量完成。①2023年，共建立4个名医工作室，2批共12名专家驻点三明市中西医结合医院帮扶，来明短期巡诊、讲座、指导建设80余人次。向上派出25人次（其中我院21人，县区4人）赴广安门医院进修。②开展新技术新项目31项，优化中医优势病种方案45个，提供调脂方等10个代茶饮，开展复杂性高位肛周脓肿切开挂线术等10余台疑难复杂手术。③开设“广医驻点专家青年医师论坛”20余讲，成功引进以广安门医院李杰副院长为核心的“中医药防治肿瘤原创理论构建及循证评价团队”。在紧抓沪明合作方面：①10月，举行上海交通大学附属瑞金医院与我院不孕不育（生殖医学）医疗联合体授牌仪式，目前通过互联网技术进行远程会诊2例。②我院骨伤科与瑞金医院魏氏伤科合作达成共识。③11月，我院与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院签订合作协议。在加快信息化建设方面：医院已实现基卫系统升级改造，完成与分院基卫系统统一编码改造、双向转诊升级改造、重点人群改造、心血管系统改造、360患者视图调用改造。已通过国家电子病历4级测评。已启动VTE、创伤中心、全成本管理、耗材全流程管理等系统建设，诊间结算、病房结算、电子支付、移动支付为一体的信息化正有序推进中。四是已按月公示相关国考指标，按《2023年年薪考核方案（试行）》的月度考核方案进行扣罚。通过多举措积极整改和工作部署，2024年1月8日，国家中医药管理局公布了2022年度国家三级公立中医医院绩效考核成绩，我院在全国中西医结合医院类别绩效考核中排名第18名，较2021年跃升了17名，等级B+，为历史最好成绩。 2.医疗服务水平有待进一步提高 （4）医院医疗核心制度执行不到位，前沿诊疗技术运用不多。 整改情况：一是加大医疗核心制度执行情况的督查力度。根据《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，进一步更新完善了核心制度考核标准，扩大检查覆盖范围，改进部分流程，同时增加了1名质控科定科人员，对运行病历实现了全覆盖检查，有力促进医疗核心制度的落实。二是2021 年度全省三级中医医院评价中存在“疾病风险评估不到位”等 28 项问题，均已整改到位。其中，核心制度方面，已进一步完善核心制度建设，定期开展督查评估；护理管理方面，已按要求做好患者的风险评估，落实相关护理措施，逐步提高使用工具合理分析和改进所有质控项目的水平，并要求护士长根据护士资质合理安排相应工作；院感管理方面，疫情期间新建了发热门诊，含发热诊室、药房、留观病室等；药事管理方面，每月对用量前10位药品病历点评、通报，同时加强对抗菌药物、血液制品等监控和评价，麻精药品实行全程化信息管理。中医特色指标方面，通过加强培训学习，优化完善诊疗方案，加强与广安门医院技术合作等有效举措，得到有力提升；其他重点任务方面，检验检查结果互认信息系统已完成，2023年11月通过国家电子病历应用水平分级4级测评。三是鼓励开展新技术新项目，纳入2023年年薪奖励方案，有力推进新技术新项目开展。2023年，全院申报开展新技术、新项目114 项，比2022年增长15.79% 。四是持续加强围手术期的管理。2023年10月8日，制定印发《手术质量安全提升行动方案的通知》，明确围手术期中的非核心制度，加大围手术期检查力度。五是加快提升医院急危重症抢救水平。目前，医院已取得国家胸痛中心、国家PCCM中心和省级卒中防治中心的资质，将继续做好省级创伤中心的评审及2家胸痛救治单元的评审工作。六是持续提高前沿诊疗技术水平。2023年以来，已选派 44名医师外出进修学习先进诊疗技术；三、四级手术占比纳入2023年年薪考核方案，三、四级手术占比按月公示，鼓励激励职工开展微创、介入、四级手术。2023年1-11月，医院转外就医和自行转外就医69人，同比2022年下降30.03%。2023年全院手术5844台，其中微创、介入、四级等难度系数大、前沿技术手术占比分别仅为13.43%、2.15%和10.31%，比2022年均略有提升。2023年度手术患者并发症发生率0.50%，比2022年度下降1.61 个百分点。 3.重点专(学)科建设推进不够有力 （5）专科建设计划不够系统、精准，部分学科建设推进缓慢，中医类学术思想和实践经验传承有待进一步加强。 整改情况：一是制定《三明市中西医结合医院近三年重点专科建设发展规划》，从促进中医重点专科建设、推进名医工作室建设、增强中医药科研动力、提供政策保障、完善设施设备五个方面进行总体规划。定期指导医院现有重点专科，督促各专科结合实际开展学科建设，组织广安门医院专家、福建中医药大学专家开展学科建设专项指导讲座2场，加快推进各专（学）科建设。二是完善《广安门医院驻点专家学术经验继承人遴选聘任管理办法（试行）》，督促广安门医院专家和名医工作室学术继承人做好学术继承工作；完善《医院院内名医工作室专家学术经验继承工作管理办法》，加强院内老中医药专家学术经验传承工作，从严考核相关科室继承人，促进继承人实践经验传承。2023年广安门驻点专家学术继承人完成跟师笔记共446篇、经典医案共115篇、学习心得共18篇、市级会议汇报1次、省级课题1项；我院已成立国家级、省级名医工作室15个，目前在持续建设的名医工作室12个。名医及其团队成员定期或不定期来我院指导名医工作室建设，通过协助专科开展标志性技术、疑难病例会诊、三四级手术指导、科研能力提升、临床教学等方面强化学科建设，通过传、帮、带持续提升专科建设内涵，促进医院整体学科建设水平提升。三是持续加强呼吸与危重症学科建设，派出1人前往福建医科大学附属第二医院进修呼吸道介入技术。呼吸内科2023年3月申报2023年三明市市级重点专科。2023年1-11月，肺部疾病转外就医5人，与去年同期相比下降28.57%。 （6）截至2023年5月，肛肠科、中药临床药学中心还停留在建设阶段，尚未被列为省级重点专科建设培育科室，而脑病康复科、急诊中医外科尚未通过省级重点专科建设项目评审。 整改情况：一是肛肠科已按照《福建省中医重点专科（临床专业）建设评分细则（2018年版）》要求，积极筹备申报省级重点建设项目评审事宜，目前已完成基础材料的准备。借助广安门医院驻点专家的帮扶指导，如黄瑜的射频消融术治疗痔疮、吴桂香的中药超声雾化熏洗联合掀针在湿热下注型混合痔中的应用已通过2023年度三明市新技术新项目认定。肛肠科先后成立全国名中医陈民藩传承工作室二级工作站、闽派陈氏肛肠学术流派二级工作站，科室在医疗技术、人才梯队、科研教学能力等方面得到全面提升。二是2023年7月，制定了中药临床药学中心建设计划，9月成立吴水生名医工作室，选派1人于2023年10月9日至2024年9月30日前往联勤保障部队第909医院进修临床药学（肿瘤专业），为申报下一批省级重点专科建设项目做准备。三是2023年11月组织院内专家，对脑病康复科、急诊中医外科、传染科三个省级重点专科进行院内自评，查缺补漏。2023年12月，我院脑病康复科、急诊中医外科、传染科顺利通过评审。 （7）创伤、危重症孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等三个中心尚未通过验收。 整改情况：一是创伤中心于2023年7月建立省创伤中心何武兵名医工作室，信息软件建设进入招标阶段，待2024年3月份前完成信息软件建设，再向上申报验收。二是危重症孕产妇救治中心相关制度、流程、人员培训和设备已建设完善，等待上级部门验收。三是危重儿童和新生儿救治中心申报材料，已于2023年11月2日上报省卫健委。四是胸痛救治中心建设正有序推进中，已与下属中村、岩前2家基层医疗机构开展区域救治一体化建设，推动胸痛救治网点建设；启用胸痛救治单元数据填报平台，且已持续填报 3月以上的数据，争取2024年3月份完成申报。 （8）广安门医院驻点专家继承人学术继承不理想。 整改情况：一是制定《广安门医院驻点专家学术经验继承人遴选聘任管理办法（试行）》，确定继承人，定期加强跟师查岗，督促学术继承人上交相关学术思想资料。2023年，已完成跟师笔记446篇、经典医案115篇、学习心得18篇、市级会议汇报1次、省级课题1项。二是肿瘤科、康复科等科室投稿专家学术经验文章，已发表2篇，录用3篇；消化内科邓高振在《环球中医药》发表《基于〈黄帝内经〉与〈伤寒论〉视角探析“阴火”理法思维及方证规律》论文1篇；心内科苏火财《中西医结合治疗方法发作性心房颤动合并肥胖患者的临床体会》论文被《中西医结合心脑血管病》杂志录用。在专家指导下，我院5个项目获得省自然科学基金项目立项。 4.推进中医药发展还有待加强 （9）中医药创新成果不多，中医药类人才不足，中药制剂等方面投入较少，单独应用中医药或以中医药为主治疗疾病的能力有所欠缺。 整改情况：一是医疗方面：①进一步加强中医内涵建设，发挥中医药特色优势，持续优化现有优势病种和临床路径，严格评价标准，制定优势病种和临床路径管理工作方案；加强检查指导力度，严格督查各科室的年度总结、年度分析。②加强与广安门医院技术合作，积极推动广安门医院驻点专家开展中医经典讲座、中医诊断讲座、科研论坛，强化跟师学员辨证论治能力养成，引导学员建立应用中医思维看病的理念。同时出台《广安门医院驻点专家学术经验继承人遴选聘任管理办法（试行）》，规范继承人跟师行为。2023年，各科室跟师学员提交跟师笔记446篇、经典医案115篇、学习心得18篇、市级会议汇报1次、申报省级科研课题1项，初步取得成效。③2023年我院被三明市卫健委认定为市级新技术、新项目共29 项，其中中医类的10 项，占34.5%，比2020-2022年占比增长5.9个百分点，并将“中医治疗为主比例”、新技术新项目及医教研指标纳入2023年科室年薪考核方案。二是药学方面：①积极推进制剂室建设，并于2023年10月完成制剂品种申报的前期工作培训。②11月与三明市药品检验检测中心中药室沟通拟定5个中药制剂品种，与药监局、药检所对接帮助我院制定品种的质量标准，并选派1名人员前往药检所学习相关技术。③2023年7-10月，药学部通过走访各临床重点专科，进行中药药事能力提升宣讲，协助临床申报中药协定处方，2023年共新增48个协定处方。④持续扩增院内制剂许可证配制范围、剂型生产线等工作，拟定增加制剂型（合剂、散剂）等，目前该项工作正在推进中。三是人事方面：2023年7月，招聘1名江西中医药大学中医专业研究生入职药学部；2023年10月，在申报2024年紧缺专业招聘时，已申报再招聘中药类专业研究生1名。2023年，招聘在编人员42人，其中中医药类人员22人，占比52.38%，目前中医药人员占比符合书记院长年薪制考核指标和等级医院评审要求。 （10）医院护士中，中医药院校或中医护理专业毕业生护士人数占比仅为 17.2%，未达>30%的标准。 整改情况：一是护理方面：①发挥医院设立的福建中医药大学成人教育护理专升本教学点作用，吸引中医药护理专业人才。2023年本院护士已被教学点招生20人。②在评先评优、职称评聘等工作中，根据学历予以考核加分，鼓励护士报考中医类院校学历继续教育。如，在2023年公开竞聘4名护士长考评项目中，设置全日制本科学历人员加1分的考评项。二是人事方面：2023年以来的入编护理人员中，以招聘中医药院校或中医护理专业毕业生为主，2023年招聘的5名入编护理人员中，中医药院校的毕业生4人。 （11）医院现有被上级批复的院内中药制剂34种，目前委托生产的中药制剂仅4种，制作膏方、丸剂、散剂的专岗人员不足。 整改情况：一是药学方面：①与市药监局沟通协调，市药检所已同意对接帮助我院制定3-5个中药制剂品种的质量标准，目前正在对接合作协议的起草工作，并选派1名人员前往药检所学习相关技术。积极推进制剂室建设，并于2023年10月完成制剂品种申报的前期工作培训。②2023年7-10月，药学部通过走访各临床重点专科，进行中药药事能力提升宣讲，协助临床申报中药协定处方，2023年共新增48个协定处方。③持续扩增院内制剂许可证配制范围，扩增剂型生产线等工作，拟新增加制剂剂型（合剂、散剂等），该项工作正在有序推进中。二是人事方面：2023年7月已招聘1名江西中医药大学中医专业研究生入职药学部；10月在申报2024年紧缺专业招聘时，已申报再招聘中药类专业研究生1名。 （12）2019-2021年全国三级公立中医医院绩效考核国家监测中，“中药收入占药品收入比例”“中药饮片收入占药品收入比例”等指标均低于全国同类医院中位值。 整改情况：一是科教方面：通过加强中医药知识培训，邀请中国中医科学院广安门医院专家、中国中西医结合学会专家、福建省名中医等国内知名中医到院授课，提升全院中医诊疗思路；积极选派中医骨干外出进修，先后选派16人次到广安门医院进修学习等，提升中医药服务能力，提高中药饮片使用占比。二是药学方面：①2023年7-10月，药学部通过走访各临床重点专科，进行中药药事能力提升宣讲，协助临床申报中药协定处方，2023年共新增48个协定处方，提升中药饮片处方比例，提高中药饮片处方占比；②筹备医疗制剂许可证申报工作，扩增院内制剂许可证配制范围，扩增剂型生产线等工作，拟新增加制剂剂型（合剂、散剂等），提高院内中药制剂使用率。③每月动态监测国考指标，在院内OA专栏及时公布各科室国考中药相关指标，组织中药专业人员到临床科室进行中药相关知识讲解，反馈国考中药指标情况，将中药饮片处方占比纳入年薪考核方案，指导帮助临床提高中药饮片处方占比。2023年1-11月中药处方占比37.85%，同比去年增长3.62%，中药饮片处方占比26.46%，同比去年增长3.95%。三是财务方面：2023年6月20日印发《2023年年薪考核方案（试行）》，2023年8月23日下达《2023年各科室财务指标》，每月在OA平台财务专栏公布各科财务指标运行情况、每月在OA平台财务专栏公布月度考核扣罚情况，各科室核对后在月度绩效工分中扣款。2023年1-10月中药收入占药品收入比例28.30%，同比上年22.77%增加5.53个百分点；2023年1-10月中药饮片收入占药品收入比例22.96%，同比上年17.15%增加5.81个百分点。 （二）推动医疗体系从治病为中心转向以健康为中心情况方面 1.医联体建设离预期目标还有较大差距 （13）医联体内分级诊疗和分工协作机制作用尚未有效发挥。 整改情况：一是总院方面：多举措提升基层分院的服务能力和诊疗水平：①加强对各分院的医疗质控管理，定期进行医疗督导检查，2023年以来开展集中培训3次，培训内容涵盖中医适宜技术、急诊急救知识、住院病历书写等。②选派8名职能科长担任8家分院副院长，参与分院管理、医疗质量指导等工作。③总院抽调14名高年资中级以上职称医师到分院进行医疗帮扶，通过病历讨论、讲座、教学等形式，提升常见病、多发病诊疗能力。二是分院方面：①加强培训，提高基层医务人员诊疗水平。2023年7月以来，举办了6期培训班，内容涵盖《医疗设备的质控与管理》《慢性病患者健康管理及一体化管理》《老年人健康管理、中医药健康管理》《慢性创面常用诊疗技术及应用》《中医适宜技术操作培训》等。②在人口较集中的社区增加门诊部，扩大服务面，如：城关分院在建新、崇宁社区设置门诊部；荆西分院在荆东设置门诊部；富兴堡分院在富文社区设置门诊部等。③持续落实分级诊疗制度，2023年1-10月分院诊疗人次为23.01万人，与上年同期相比增长33.41%，总院2023年1-10月诊疗人次46.05万人，基层占比为33.32%，比2022年提高了约10%；2023年1-11月份上转1926人次，同期增长0.8%，2023年1-11月份下转5802次，同期增长57.58%。三是药品及设备短缺方面：总院下转分院的患者若使用医保允许在基层使用的药品，医联体各分院均可自行在医保平台采购，该平台与总院是同一药品采购平台，同时各分院如果急需某种药品平台一时无法采购到位，各分院均可直接从总院领取。为解决基层诊疗设备缺少的问题，2023年以来总院与区卫健局按各分院临床需求配备了DR机、便携式彩超、全自动生化仪等检查设备，目前7家分院还有物理治疗、康复及体育治疗仪器设备等58台诊疗设备正在计划采购中，该批次的设备已通过总院党委会立项，目前已经完成意向公开及采购小组会议，待进行下一步采购流程。 2.专业技术人才队伍建设有待加强 （14）高层次人才比例偏少，对基层分院的人才队伍建设重视不够，业务培训、继续教育和名师传承工作开展成效不佳。 整改情况：一是人事方面：①加大人才招聘力度，2023年11月参加了上海中医药大学（高端）招聘会，2023年12月及2024年1月将参加福建医科大学（研博）招聘会、福建医科大学、福建中医药大学等高校的毕业生招聘会。待2024年紧缺专业招聘计划审批后，将继续通过在全国性专业招聘网站“云校招”、到有博士点的学校就业网站发布招聘公告、参加省市各级机构组织的异地专项招聘会、校园招聘、医院公众号等多渠道，继续宣传三明市及我院的人才待遇政策及招聘计划，努力完成博士招聘工作，提高高层次人才比例。②继续落实三明市“2+3+N”政策，积极协助符合政策的同学进行人才认定。截至11 月，全院职工1024人（不含返聘），本科及以上学历达到 56.93%，较巡察前提高了1.83个百分点。2023年有2名医生（阮承璐、黄扬周）取得硕士研究生学位，医院给予每人三万元奖励。③目前，基层分院招聘的正编人员 21人，本科及以上人员 17人，占比81 %。各分院职工总计195人，本科及以上学历达到 48.72%。④目前，分院累计选送 54人到总院进行了业务进修学习，2023年4月温立新被福建省卫生健康委员会、福建省人力资源和社会保障厅评选为第三届“福建省名中医”，林良增取得“全国中医药行业会计领军人才”称号，苏文理通过了国家中医药管理局“中医药创新骨干人才考核。二是科教方面：①临床技能实训中心建设已进入收尾状态，投入1800万元用于购买教学软件和设备设施。②加强“三基三严”技能培训，购置题库，完善执业医师考试题库建设，提高执业医师考试通过率。③邀请北京中医药大学博士团队到院开展专题科研培训。2023年，科研课题立项项目达60项以上，省级及以上课题10项。住院医师首次参加医师资格考试通过率为76.47%，与2021年比略有提高，但与全国中位值81.63%仍存在差距，我院已通过强化模拟考试、深化考试结果分析、建立奖惩制度等，进行多举措强化提升。 3.基层公共卫生服务工作绩效有待提升 （15）对基本公共卫生服务工作不够重视，基本公共卫生经费存在拨付不到位、使用绩效差，基层分院从事基本公共卫生服务人员素质参差不齐。 整改情况：一是严格执行市财政局、市卫健委《关于转发<福建省基本公共卫生服务补助资金管理办法>等4项资金管理办法的通知》（明财社〔2023〕9号），资金到位后30日内及时全额拨付分院，当年预拨、次年结算。2023年度人均经费80元共1506.16万元已于11月前全部按要求预拨至基层分院，待年终考核后于2024年1季度内清算完毕。同时各分院均按进度预拨村所服务站经费，12月考核后年底前清算完毕。二是根据资金管理办法加强资金支出管理，除用于人员经费和公用经费等外，适当购置与服务相关的设备，降低结余同时提升服务水平。三是持续从三个方面着手，逐步提升分院服务质量和效果：①在提升服务能力方面：2023年7月举办了一期基层医疗机构业务培训班，8月举办了两期国家基本公共卫生服务项目培训班，9月举办了三期基层医疗机构医疗业务培训班。同时，根据修订完善的《三元区南部医联体2023年基层薪酬制度考核方案（试行）》，于8月份开始，对各分院基本公共卫生服务项目工作开展情况进行督导通报，促进基层分院提升服务能力。②在人才招聘方面：2023年11月招聘编内专业技术人员8人，临聘16人。③在人才培养方面：2023年，各分院共选送临床、护理、药学等专业人员16人次到总院进修学习3-6个月以上，完成进修8人。同时，积极申报三明市2024年基层卫生人才能力提升培训项目骨干全科医生培训计划2人。护理部将于2023年12月31日前，完成医联体分院针对性的中医护理适宜技术推广应用。 （16）2020-2022年期间，某分院下拨社区基本公共卫生经费仅占总经费的10.49%，与下拨40%左右的要求差距较大，然而还因两年以上未使用经费被财政部门收回。 整改情况：一是2023年制定《某分院各社区卫生服务站基本公共卫生服务项目绩效评价实施方案》，每季度进行督导考核，认真按照考核的服务数量和质量对其拨付经费，强化对服务站管理。二是2023年共拨付服务站经费44.3716万元，其中2023年1-10月已预拨服务站服务经费33.2万元， 12月28日已将余款10.9434万元拨付到各服务站。三是提高基本公共卫生服务项目资金使用效率，根据闽财规〔2022〕26号文件中第十三条补助资金使用范围的第1点规定，计划用基卫结余资金采购一台B超用于基本公共卫生服务项目，目前已通过总院党委会立项，由总院医学装备部走招标采购流程。 （17）在2022年度绩效考评中发现，8个基层分院中从事基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、对高血压、糖尿病患者的健康指导不到位， 0-36个月儿童中医药健康管理率方面不达标。 整改情况：一是于2023年8月举办了两期《国家基本公共卫生服务项目培训班》，培训内容涵盖《基本公共卫生服务项目考核的新进展》《慢性病患者健康管理及一体化管理》《预防接种服务》《老年人健康管理、中医药健康管理》等，参训对象为各基层医疗机构院长、公卫科长、从事相关项目负责人员，进一步强化基层分院工作人员对服务内容的掌握能力。同时，每月对各分院基本公共卫生服务项目工作开展情况进行督导通报。二是10月以来，医联办每个月均开展家庭医生签约知晓率抽查。5月19日是“世界家庭医生宣传日”，各分院通过开展讲座、义诊，悬挂横幅，张贴海报、发放宣传折页等形式，提高家庭医生服务知晓率，提高了患者知晓率。各分院家庭医生签约服务知晓率10月份平均达到58.75%，11月份达到67.5%，知晓率逐步提升。三是结合总院巡诊及卫生院“空白村”巡诊，对辖区慢病患者开展一对一个性化指导；第三季度督导检查结果显示，各分院慢性病患者规范管理率均达80%以上，符合考核要求。四是在第三季度督导检查中，各分院均有开展儿童中医药健康管理工作，预计年终考核该项指标均能达标。 4.“无陪护”医院创建活动不够扎实 （18） “无陪护”医院创建成效不够明显。 整改情况：一是在新福建、聚焦三明等平台及我院微信公众号进行了14期“无陪护”相关宣传，点击量达12000余次。设立“无陪护”宣传栏12个，拍摄宣传片1部，省级媒体专题报道1次，制作宣传手册6000份，以提高患者及家属知晓率。二是2023年度，开展“无陪护”创建的病区4个，截至11月份4个病区“无陪护”率均＞90%。其中骨一科达100%。三是2023年已招聘22名护士补充到临床护理队伍中，全院现有护士 464 人，其中临床护理岗位护士420人，占比90.5%，与省上不低于 95%的要求还有差距，仍需持续加强。四是55名护理员的意外保险已按时缴纳。因目前暂无保险机构能对住院期间的患者进行意外险投保，致使现在暂时无法为“无陪护”患者投保。 （三）优化医改环境和监管情况方面 （19）违规使用医保基金问题还比较突出。 整改情况：一是针对巡察中发现的问题，立即组织工作人员对违规科室进行再次自查，均未再发现类似违规收费问题。二是加强医保相关政策、C-DRG收付费改革、医保合规收费相关知识的培训。2023年，开展医保相关政策、C-DRG收付费改革、医保合规收费相关知识培训7次，下临床科室指导合规收费培训10余次。三是增加合规使用医保基金院内自查频次，加强院内自查力度，借助信息系统及大数据，尽可能多的发现问题并及时纠正。2023年，开展合规使用医保基金院内自查4次，拟完善医保智能监控系统。四是2023年9月针对此次巡察发现的违规收费问题，经核查为相关科室对医保价格收费政策掌握不全面、理解不透彻导致的误收费，并无主观恶意多收费意愿，巡察过程中已向巡察组提交书面情况说明。巡察后已对责任科室科主任及护士长进行批评教育，要求加强科内合规收费政策学习，医保办加强对上述科室的政策解读和实操培训。五是2023年修订完善了《三明市中西医结合医院奖惩管理规定》，明确对违规收费问题核查后，如存在恶意欺诈骗保，将追究相关人员责任。 （20）薪酬分配制度体系还不够完善。 整改情况：一是修订完善2023年年薪考核方案和三元区医联体（南部）薪酬制度实施方案，下发各科室征求意见后，提交院长办公会、党委会研究，最后提交职代会讨论通过，提高了干部职工参与率和知晓率。二是2023年7月，医院制定下发《科室二次分配指导意见》，并加强科室二次分配方案的审核、后续跟踪，并持续优化完善方案，充分发挥绩效薪酬的正向激励作用，提升干部职工满意率。 （21）在医疗设备和物资招标采购、工程项目建设管理等方面机制制度不健全，制度执行走样变形，存在廉政风险较高。 整改情况： 一是基建方面：①严格按照国家有关法律法规组织招标采购工作。严禁采用支解项目、化整为零、虚假招标、量身定制等方式规避招标，不断加强监督管理，杜绝此类情况发生。②完善内部管理和招标流程控制机制。规范引用国家或省级制定的标准资格预审文件和招标文件，规范招标流程。根据《工程建设项目施工招标投标办法》《中华人民共和国政府采购法》等有关规定，我院30万元以下建设项目需经院长办公会讨论通过方可实施、30万元以上建设项目还需经党委会审议通过、100万元以上建设项目还应通过上级主管部门审批后方可进行下一步招标，招标方式根据项目情况上会讨论选择，常用有随机抽取法、综合评分法，若项目复杂采用综合评分法，评分条款需请专家进行标前评审，保证评分条款的公平、公正、不存在倾向性等问题，招标文件经院内各有关部门会审通过后才可进行挂网招标。③严格规范招标代理行为，根据统一的标准条件严格把关，加强监管，在源头上严把招标代理机构的质量关，确保招标采购全过程合法合规。④借鉴兄弟单位零星修缮项目工作的价格询价、主要材料品牌确定、审核公司审核确认等的方法及流程，进一步完善医院零星修缮项目招标采购工作。⑤严格工程竣工验收和项目审核把关。2023年7月1日，制定并启用竣工验收单，今后将继续严格按照整改方案执行，并在日常工作中不断完善补缺补漏，杜绝类似的问题出现。二是设备采购方面：①建立思想教育的长效机制，加强科室人员廉洁风险教育，严格履行《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》；②认真执行《政府采购法》《政府采购法实施条例》等一系列法律规章制度，切实按照医院《医院内控制度》《医院招标采购管理实施办法》等文件工作，进一步健全医院采购相关各项制度及流程，让权力在阳光下运行。严格按流程开展采购活动，预算内的项目先通过福建省政府采购平台发布采购意向公开一个月，将意向公开期间收集的报价方案与申请科室进行充分沟通后提交到采购小组会上讨论，再将小组会讨论结果提请院长办公会研究，30万元以上项目再提请院党委会审议，通过后再按政府采购流程进行招标采购；所有1-5万元采购项目均通过医院官网挂网询价，做到公开、公平、公正；零星采购通过微信、电话等方式进行询价采购。③招标文件不设置有特殊要求的资质门槛，除关键参数外不设置有指定需求的相关参数，有效防范“定制式”招标现象的发生。对招标文件实行多人审核机制，特别对于关键参数的设置理由进行科内讨论。三是总务采购方面：①利用周会时间组织学习《政府采购法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《福建省政府集中采购目录及限额标准的通知》等法律法规，不断强化科室人员的廉洁从业意识及规范采购能力；②要求科室人员严格按《医院内控制度》等流程办事，所有1-5万元以上的采购项目均通过院内网及官网挂网询价，做到公开透明、公平公正；③严格遵守《三明市中西医结合医院经济合同管理制度》，不单独与供货商洽谈经济合同，合同的洽谈按不同的金额等级，由不同的领导及监审人员共同参与；谈判结果按规定报院长办公会研究、党委会审议；对招标文件实行多人审核机制，招标过程由内审室全程介入监督。四是信息技术采购方面：①加强制度建设，调整信息化（智能化）建设工作领导小组，设立信息化（智能化）建设采购询价、议价、招标、验收小组，落实岗位责任。②完善采购流程，完善信息化（智能化）项目建设全过程管理流程，按照预算金额明确招标采购的程序和要求，规范各个环节的操作流程，可提高制度的透明度和可操作性。③提高信息公开度，加强对招标采购信息的公开，除政府采购网外还在我院官网进行公开采购意向、公开询价公告等内容，报价材料统一由监审部门负责拆封、审核和登记，确保信息的透明和公正，减少信息不对称的可能性。④加强内部控制，建立健全的内部控制机制。项目申请有依据，提交需求申请过程说明原因（如，某部门文件要求）的同时，需附上相关文件材料提交分管领导审核签字确认；预算资金有审批，申请项目经院采购领导小组论证汇总后形成下一年度信息化建设预算，提交院党委会审议及财政部门审批；项目全程有参与，使用科室及技术部门全程密切参与需求调研、招标参数制定、系统建设、项目验收等环节。⑤项目建设有保证，技术部门安排专人负责各项目建设，提高项目的执行效率。100万元以上采购项目，前期邀请第三方公司进行可研论证，保证需求的合理性，为后续建设过程中及时发现和解决潜在的问题，提高项目的可靠性和稳定性，项目建设过程中邀请第三方机构对整个项目过程提供监理服务，项目建设完成后邀请第三方机构对整个项目过程提供系统测评服务，从而确保项目成功交付。五是监审方面：对该问题进行调查核实，根据核查结果由院纪委对责任人进行谈话提醒。 （22）医院标准化实验室建成后，检验科先行使用了平台外未经采购的检测试剂，并且检测试剂无出入库底单，无法体现该试剂购入、使用真实情况。 整改情况：一是检验采购方面：①10月份，制定了检验试剂规范申请流程，检验科日常结合上月工作量及科室试剂库存，申报采购计划，科主任审批后上报医学装备部。②10月份，建立检验科二级库管理制度。设试剂管理员专人管理，并实行试剂领取专员AB岗制度，确保试剂领用规范，让所有耗材的出入库均有据可查。③严格执行领取耗材出入库制度，值班人员急用耗材时，电话联系检验科试剂管理员，获同意后方可领用试剂，并做好登记，由试剂管理员次日及时完善出入库记录。二是信息技术采购方面：采购耗材全流程管理软件，强化信息化管理，目前耗材全流程管理软件采购正挂网询价。三是耗材采购方面：①严格耗材、试剂采购流程，从申请到进院，对于首次使用的耗材、试剂必须经耗材管理委员会小组会讨论通过。②加强耗材、试剂的出入库管理，严禁耗材、试剂在无仓库管理员在场的情况下直接进入科室。③已经启用医用耗材二级库管理系统，促进耗材管理工作精细化。④着手医疗器械唯一标识（UDI）系统建设工作，进一步规范医用耗材和试剂的管理。四是监审方面：①对该问题进行调查核实，核查结果为验收和领用程序存在不规范。2023年10月，院党委、纪委对药学部采购员进行谈话提醒，责令医学装备部（试剂采购工作由药学部移交医学装备部管理）和检验科进一步规范验收和领用程序，避免再次发生类似事件。 4.医疗信息化建设和运用水平还不高 （23）医联体医疗信息化建设推进不快。 整改情况：一是持续推进各分院基层卫生信息系统建设，实现所有分院完成基卫系统升级改造，为六大中心建设提供影像数据上传、报告单结果审核等信息化保障支持；医务部、医联办负责推动总院六大中心运行，总院对口科室如检验、影像、病理、消毒供应等平台规范设置转运检验、病理标本、出具相关报告等规范流程，各分院实际工作中积极运用六大中心云平台。检验中心拟通过易联众系统接口改造，满足基层分院医生开立检验项目医嘱，总院接收确认审核、执行检验项目、回传检验结果的流程。已于11月通过院长办公会研究同意，目前正在改造中，计划12月投入使用。二是总院发药功能与基层卫生信息系统对接，从而实现总院发药功能，药学部在物流配送上重新招采要求实现将药品配送到各分院，同时用好基层平台审方功能，做好分院药方审核和质控，确保质量。现经2023年9月18日院长办公会决议，确认了与易联众医卫接口改造协议，正在进行接口改造，12月底投入使用。三是2023年完成电子病历应用功能水平四级测评。四是医学装备部于2023年6月为各分院配备了DR机，计划将设备与基卫的影像系统相对接，对易联众系统接口进行改造，实现分院拍片，总院协助诊断。接口改造项目于11月份通过院长办公会研究同意，目前正在联调中，于12月投入使用。 （24）2020-2023年5月，8个基层分院“远程会诊”累计使用仅 31 人次。 整改情况：医务科与信息科协同完善8家分院的远程会诊中心信息对接，每家分院安排1名远程会诊联络员，并印发《三明市中西医结合医院关于下发基层远程会诊实施方案》。2023年9月以来，我院与各分院开展心电图远程会诊520人次；开展影像远程系统36人次；自2023年12月起，每月第1周周四下午为8家分院开展远程面对面会诊，切实解决基层群众看病难问题。 （四）巡察反馈问题的整改情况方面 医院党委对上一轮巡察反馈问题整改不够认真、不够扎实，一些问题整改不到位，效果不明显。 （25）“贯彻以人民为中心理念还有差距”整改不到位，医疗违规收费问题仍然突出。 整改情况：一是医保方面：①加强全院医务人员医保合规收费相关知识的培训。2023年开展医保相关政策、C-DRG收付费改革、医保合规收费相关知识培训7次，下临床开展合规收费指导培训10余次。②2023年已开展合规使用医保基金院内自查4次，拟完善医保智能监控系统。③2023年修订完善了《三明市中西医结合医院奖惩管理规定》，对部分自律性不强、屡教不改、重复犯错违规使用医保基金的科室、医务人员，将加大处罚力度。二是财务方面：①强化价格管理队伍建设，返聘1名有临床经验的手术室护士长，协助价格管理工作。②将2名专职价格管理人员调到院医保办，加强医保基金使用监督管理，进一步规范收费行为。 （26）“学科建设未达预期”未扎实推进，目前胸外科、神经外科等专科建设仍较薄弱，省级“创双高”建设项目耳鼻喉科辐射面、影响力仍较低，仍缺少正高级职称人才。 整改情况：一是学科建设方面：胸外科、神经外科自2022年6月潘小杰名医工作室成立以来，潘小杰教授团队指导并协助手术15 台次，门诊诊疗及会诊病例156例，来明期间亲自指导胸外科微创手术及诊疗技术，通过现场及微信等方式对名医工作室成员培养、团队建设及科研规划等相关内容提出具体建议及重要指导。在潘小杰名医工作室的帮助下，2023年潘小杰名医工作室总手术量171例，胸腔镜四级手术量117例，开展新技术胸腔镜肺结节切除联合肺结节微波消融在肺结节治疗中的运用、单操作孔胸腔镜肺段切除术、单操作孔胸腔镜后入路解剖性右上肺叶切除术、肺减容术。在潘小杰教授指导下，我院吴衷平医师2023年8月在核心期刊《中华实验外科》发表了论文《160例双孔胸腔镜肺叶切除术在早期肺癌治疗中的应用》；我院胸外科参加省立医院胸外科举办全国性线上学习班暨2022年福建胸部肿瘤鼓岭暨胸外科南中国区青年医师发展论坛。二是人事方面：神经外科现有4名医生，其中正高1名，2023年11月1名医生聘任为副主任医师，另有2名医师正在进行为期3年的医师规培化培训，分别于2024年和2025年结束规培；胸外科2023年调入1名主治医师，另有1名医师正在进行为期3年的医师规培化培训；耳鼻喉科至11月已送1名副主任医师、1名主治医师前往省级医院进行为期6个月的进修，2023年科室有1名医师参加正高级职称的评审。耳鼻喉科黄扬周主治医师撰写的英语医学论文《Postoperative peroneal nerve palsy after ENT surgery: A case report》（中文译名：耳鼻喉科术后腓神经麻痹：病例报告），在英国《Acta Oto-Laryngologica Case Reports（IF=1.698）》杂志发表。该杂志影响因子（表征期刊影响大小的一项定量指标）达1.698，系全院首篇SCI文章。目前的人员结构已经满足学科建设要求。 （27）“重点领域风险防控体系不够严谨”仍然存在，廉政风险仍然较高。 整改情况：一是深入开展廉政教育，强化“不想腐”自律意识。2023年开展各类警示教育13次，参加人员3140人次。二是加强内部制度建设，严格决策程序和办事程序，凡“三重一大”事项均实行民主决策和院务公开，防范和堵塞漏洞，预防廉洁风险，构建起“不能腐”的管控机制。2023年开展“四个一”廉洁教育月活动，参加人员约800人次。三是加强制度建设，出台了《三明市中西医结合医院接待业务人员管理暂行规定》，进一步加强行风建设工作，落实“九项准则”。四是加强督促检查，对日常发现苗头性、倾向性等问题及时拍肩膀、拉袖子，对多次发生问题或屡教不改的责任人进行严肃问责，构建起“不敢腐”的制约机制。2023年对存在第三方人员在科室开展业务管理不到位等问题的2名临床科主任进行诫勉谈话和扣罚职务补贴处理，起到较好的教育警示作用。 （28）“党员、骨干‘双培养’机制未见成效”整改成效不大，中层干部、中级职称以上专业人员中党员占比增长不多，截至2023年5月，全院中级及以上职称的专业人才469 人，其中党员 106 人，仅占22.6%。 整改情况：一是争取发展党员名额。主动对接上级，向上争取发展党员名额，加大成熟对象的培养发展力度，提高党员占比。2023年11月，向三明市委市直机关工委提交增加我院党员发展名额请示件。二是落实“双培养”机制，注重从高层次人才、技术骨干、中层管理人员中发展党员，提高发展党员质量，进一步优化党员干部队伍结构。2023年，我院发展党员9名，接收入党积极分子42名，持续落实“双培养”机制。 三、巡察反馈问题线索的处理情况 市委专项巡察二组在巡察期间，共向市纪委监委驻市卫健委纪检监察组移送问题线索2件，已办结1件，批评教育1人；正在办理1件。 按照监督执纪“四种形态”，院党委、院纪委对1名相关责任人作出组织处理，给予因对医保价格收费政策掌握不全面、理解不透彻导致误收费的责任人白某某批评教育。 四、需要进一步整改的事项及措施 （一）关于“‘疾病预防、医疗救治、健康管理’医防融合工作机制不够完善，医院健康管理中心尚未建成，为群众提供‘全方位、全过程、全周期’卫生与健康服务还有较大差距。”的整改事项 整改存在问题：健康管理中心目前只完成选址工作，建设工程拟于2024年7月前完成，2024年底完成验收。 下步工作措施：积极推进研修楼一、二层重新改造工作，跟进中药制剂科研楼内部装修和体检中心搬迁工作，提前做好验收准备，以确保按期完成健康管理中心建设并顺利通过验收。 拟完成时限：2024年12月 （二）关于“截至2023年5月，肛肠科、中药临床药学中心还停留在建设阶段，尚未被列为省级重点专科建设培育科室”的整改事项 整改存在问题：肛肠科、中药临床药学中心省级重点专科建设工作正在有序筹备中，下一轮申报周期还未开始。 下步工作措施：一是肛肠科继续按照《福建省中医重点专科（临床专业）建设评分细则（2018年版）》要求，持续提升医疗技术、人才梯队、科研教学能力等，为申报省级重点专科做好前期筹备。二是根据已制定的中药临床药学中心建设计划，有序为申报下一批省级重点专科建设项目做准备。 拟完成时限：2024年12月 （三）关于“急危重症医疗救治体系‘五大中心’建设中，创伤、危重症孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等三个中心尚未通过验收。”的整改事项 整改存在问题：一是创伤中心待2024年3月份前完成信息软件建设，再向上申报验收。二是危重症孕产妇救治中心正等待上级部门验收。三是危重儿童和新生儿救治中心申报材料，已于11月2日上报省卫健委，还未出结果。四是胸痛救治中心建设正有序推进中，争取2024年3月份完成申报。 下步工作措施：一是创伤中心持续推进信息软件建设，对目前基本完成情况进行自评，查缺补漏。二是危重症孕产妇救治中心相关制度、流程、人员培训和设备已建设完善，等待上级部门验收。三是危重儿童和新生儿救治中心主动与省卫健委对接，了解申报情况。四是有序推进胸痛救治中心建设，推动胸痛救治网点建设，运用胸痛救治单元数据填报平台，争取2024年3月份完成申报。 拟完成时限：2024年12月 （四）关于“‘无陪护’医院创建活动不够扎实”的整改事项 整改存在问题：一是现有全院护士 464 人，其中临床护理岗位护士420人，占比90.5%，与省上不低于 95%的要求还有差距。二是因目前暂无保险机构能对住院期间的患者进行意外险投保，致使现在暂时无法为“无陪护”患者投保。 下步工作措施：一是持续加大人员招聘力度，增加临床护理岗位护士，提高占比。二是持续向社会了解有无保险机构能对住院期间的患者进行意外险投保，同时，积极向上级部门反映，建议上级部门协调为全市实施“无陪护”医院制定相关投保政策。 拟完成时限：2024年12月 （五）关于“医院护士中，中医药院校或中医护理专业毕业生护士人数占比仅为 17.2%，未达>30%的标准。”的整改事项 整改存在问题：2023年虽已经招生本院护士20人，但与达>30%的标准相差较远，该项工作必须长期坚持推进。 下步工作措施：一是继续发挥医院设立的福建中医药大学成人教育护理专升本教学点作用，吸引中医药护理专业人才。二是在评先评优、职称评聘等工作中，根据学历予以考核加分，鼓励护士报考中医类院校学历继续教育。三是在2023年以来的入编护理人员中，以招聘中医药院校或中医护理专业毕业生为主，提高占比。 拟完成时限：2025年12月 五、持续巩固拓展巡察成果 （一）持续压紧压实整改责任。坚持目标不变、标准不降、力度不减，把整改落实工作摆在更加突出的位置，以“钉钉子”精神持续抓紧抓实抓细。强化督导检查，层层传导压力，对在整改落实中履责不力、敷衍塞责的，严肃追责问责，确保各项整改任务不折不扣落实到位。 （二）持续巩固深化整改成效。继续聚焦巡察反馈问题，坚持持续改、深入改，严格落实整改清单销号制度，紧盯不放、一抓到底。对尚未完成或需要深化整改的问题，严格对照整改要求，持续跟踪督办，加强督查问效。对已经完成的整改任务，适时组织“回头看”，坚决防止问题反弹，切实巩固整改成效。 （三）持续加强制度机制建设。注重标本兼治，坚持把问题整改落实与建立长效机制相结合，对整改过程中行之有效的工作措施和经验做法，及时转化为完善和规范相关工作的长效机制。围绕补短板、强弱项，积极探索构建堵塞漏洞、解决问题的长效机制，以高质量整改推动医院各项工作高质量发展。 欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0598-8033569；通讯地址：三明市三元区沙洲新村13幢（邮编：365001）；电子邮箱：zxdb6930@126.com。 中共三明市中西医结合医院委员会 2023年12月11日 |
