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医院感染管理工作制度(6)
来源:三明市中西医结合医院    时间:2014-08-10 13:10    阅读:

(1)取适量的速干手消毒剂于掌心;

  (2)严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;

  (3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥,使双手达到消毒目的。

  【注意事项】

  ①手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。

  ②进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

  5、医务人员手卫生标准

  手消毒效果应达到如下要求:

  (l)卫生手消毒:监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

  (2)外科手消毒:监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

  6、手卫生设施和用品的配备

  (1)换药室、病房等应设有流动洗手设施,手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

  (2)用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内,容器应当定期清洁和消毒,使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂,应保持肥皂干燥,盛装肥皂的容器保持清洁。

  (3)洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手,或用干手器干燥双手。

  (二)监督管理

  手卫生的监督管理由院感科负责。在每个月的院感质量检查中进行抽查。抽查内容包括:(1)按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。(2)使用正确的洗手(六步洗手法)和手消毒方法,并保证足够的洗手时间。(3)有干手设施。(4)手消毒剂在有效时间内使用。(5)定期进行手的细菌学检测。

  二十三、重点部位感染预防与控制SOP

  (一)医院内肺炎的预防与控制SOP

  医院获得性肺炎(HAP),又称医院内肺炎(NP),是我国最常见的医院感染类型,呼吸机相关肺炎(VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况,特制定HAP/VAP措施如下:

  1、如无禁忌症,应将床头抬高30--45。;  

  2、对存在HAP高危因素的患者,建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每2~6小时一次;

  3、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动;

  4、指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、拍背,以利于痰液引流;

  5、严格掌握气管插管或切开适应证,使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;

  6、对气管插管或切开患者,吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则;

  7、建议使用可吸引的气管导管,定期(每小时)作声门下分泌物引流;

  8、呼吸机螺纹管每周更换1次,有明显分泌物污染时则应及时更换;湿化器添加水可使用蒸馏水,每天更换;螺纹管冷凝水应及时做为污水清除,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝水流向患者气道;

  9、对于人工气道/机械通气患者,每天评估是否可以撤机和拔管,减少插管天数;

  10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒:

  (1)消毒呼吸机外壳、按钮、面板,使用75%酒精擦拭,每天1次;

  (2)耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等,首选清洗消毒机清洗消毒,干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等,应选择高水平消毒方法,如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒,流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌(各医院自行选择其中之一的方法);

  (3)不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

  11、不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP;

  12、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物,包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂;

  13、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者,应进行保护性隔离,包括安置于层流室,医务人员进入病室时须戴口罩、帽子,穿无菌隔离衣等;

  14、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

  (二)导管相关血流感染预防SOP

  血管内留置导管广泛应用于各临床科室,尤其是重症监护病房(ICU)。因导管插入、护理等不当,导致导管相关血流感染(CR-BSI)十分常见,部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况,特制定预防CR-BSI措施如下:

  1、插管时的预防控制措施:

  (1)深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求,插管部位应铺大无菌单;

  (2)操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣;

  (3)认真执行手消毒程序,戴无菌手套,插管过程中手套意外破损应立即更换;

  (4)插管过程中严格遵循无菌操作技术;

  (5)使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平,接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒;

  (6)权衡利弊后选择合适的穿刺点,成人尽可能选择锁骨下静脉;

  (7)建议0.5%碘伏消毒穿刺点皮肤;

  (8)建议选用抗菌定植导管;

  (9)患有疖肿、湿疹等皮肤病,患感冒等呼吸道疾病,感染或携带有MRSA的工作人员,在未治愈前不应进行插管操作。

  2、插管后的预防控制措施

  (1)用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点;

  (2)定期更换穿刺点覆盖的敷料,更换间隔时间:无菌纱布为1天/次,专用贴膜可至3-7天/次,但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换;

  (3)接触导管接口或更换敷料时,须进行严格的手卫生,并戴手套,但不能以手套代替洗手;

  (4)保持三通锁闭清洁,如有血迹等污染应立即更换;

  (5)病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中;

  (6)输液管更换不宜过频,但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换;

  (7)对无菌操作不严的紧急置管,应在48h内更换导管,选择另一穿刺点;

  (8)怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更换导管;

  (9)由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理;

  (10)每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。

  3、其他预防措施

  (1)定期对医护人员进行相关培训;

  (2)定期公布CR-BSI的发生率。

  4、循证医学不推荐的预防措施

  (1)不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养,除非怀疑有CR-BSI;

  (2)不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏;

  (3)不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI;

  (4)不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI;

  (5)不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管;

  (6)不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管;

  (7)不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

  (三)导尿管相关尿路感染预防SOP

  尿路感染(UTI)是第二位常见医院感染类型,75%~80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染,特制定以下控制措施:

  1、插管前准备与插管时的措施:

  (1)尽量避免不必要的留置导尿;

  (2)仔细检查无菌导尿包,如过期、外包装破损、潮湿,不得使用;

  (3)根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F,女性选14F;

  (4)规范手卫生和戴手套的程序;

  (5)常规的消毒方法:用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜,程序如下:

  a)男性:自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒,注意洗净包皮及冠状沟。

  b)女性:先清洗外阴,其原则由上至下,由内向外,然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇,最后会阴、肛门,每一个棉球不能重复使用;

  (6)插管过程严格执行无菌操作,动作要轻柔,避免尿道粘膜损伤;

  (7)对留置导尿患者,应采用密闭式引流系统。

  2、插管后的预防措施

  (1)保持尿液引流系统通畅和完整,不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;如要留取尿标本,可从集尿袋采集,但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;

  (2)导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏,需要更换导尿管;

  (3)疑似导尿管阻塞应更换导管,不得冲洗;

  (4)保持尿道口清洁,日常用肥皂和水保持清洁即可,但大便失禁的患者清洁以后还需消毒;

  (5)患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中;

  (6)不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染;

  (7)悬垂集尿袋,不可高于膀胱水平,并及时清空袋中尿液;

  (8)长期留置导尿管病人,定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);

  (9)疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前,应先更换导尿管;

  (10)每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。

  3、其他预防措施:

  (1)定期对医务人员进行宣教;

  (2)定期公布导尿管相关尿路感染(UTI)的发生率。

  (四)手术切口感染预防控制SOP 

  根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况,特制定手术切口感染预防控制措施如下:

  1、住院前措施:尽可能在门诊完成各项有关检查,以尽量缩短住院时间。同时在住院前积极治疗各种潜在疾病和感染,纠正各种增加切口感染的危险因素。加强营养,提高机体防御能力。

  2、手术前措施:认真做好病人术前清洁和皮肤准备,避免皮肤破损。按无菌操作程序,严格进行手术区皮肤消毒和手术区保护。对污染手术、结肠手术、全身情况较差者、接受激素或抗代谢药物治疗者、进行人造物留置的手术、心脏瓣膜病或已植入人造心瓣膜而再进行手术者、严重创伤病人,可于围手术期预防应用抗生素。一般给予方法是手术前30分钟或麻醉同时(剖腹产应在脐带被夹紧后),静脉内给一次足量抗生素。若手术时间较长(4~6小时以上),术中可加用一次量,必要时术后可继续用药2—3天。

  3、手术人员准备:进人手术室人员应严格按规定更换鞋、衣、裤、帽、口罩。并应严格按规定方法洗手。严禁患有疖肿、湿疹、感冒、鼻咽部或肠道中带有耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等危险细菌进入手术室。

  4、手术中措施:熟悉手术技巧、缩短手术时间、正确放置引流等是减少术后切口感染的重要环节。同时要严格控制手术室内人员。认真收集处理污染物品,以保持术中手术室的干燥和清洁。

  5、手术后措施:切口缝合后应敷盖吸附能力好的敷料。敷料渗湿后应立即更换。体表不平部位应以绷带包扎或加压包扎。严格执行切口护理无菌操作。做好对切口的观察和术后引流的护理。保持伤口引流通畅。引流袋每日更换一次,引流管每周更换二次,每周送引流液细菌培养一次。

  6、对切口进行前瞻性感染监控,并及时反馈可有效降低各类切口感染率,并有助于制定抗生素预防用药计划。

  7、做好手术环境和手术器械的消毒与灭菌管理,并执行严格的监控措施。

  二十四、医务人员职业暴露及安全防护制度

  目前,医务人员正面临着严峻的职业暴露问题。医务人员因其职业的特殊性,每天都有因职业暴露获得感染的危险。职业暴露导致的伤害不仅直接影响到医疗质量,同时也严重危害医务人员的身心健康。加强医护人员自我防护,避免职业暴露的发生,已迫在眉睫。

  降低医务人员的职业危险,最有效的措施依赖于风险意识的提高,不断强化安全防护意识,正确使用安全的个人防护用品,认真执行消毒隔离制度,严格按规定处理医疗废物,积极主动的防止职业暴露的发生。

  (一)采取标准预防

  认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。基本特点:(1)既要防治血源性疾病的传播,也要防治非血源性疾病的传播;(2)强调双向防护,即防止疾病从病人传至医务人员,又防治疾病从医务人员传至病人;(3)根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

  (二)预防基本措施:

  ①接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品时应戴手套。当医务人员手部皮肤发生破损(伤口、皮肤炎症)时,如果要进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套,结束后立即洗手。

  ②接触每个病人前后,每次操作前后都要洗手。手被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染,应立即用肥皂和流动水清洗,必要时进行手消毒。

  ③有可能发生血液、体液飞溅污染时,医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或者围裙等。

  ④上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时消毒处理。

  ⑤医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

  ⑥处理所有的锐器时应当特别注意,针头使用后勿套上针帽,防止被刺伤,手持针头和锐器时,不要让针头和锐器面对自己或他人。使用后的锐器(针、刀、剪等)应当直接放人耐刺、防渗漏的利器盒,统一处理。

  (三)防护用品(PPE)

  口罩、防护镜、手套、帽子、隔离衣(裤)、袖套、围裙等。

  (四)医护人员的防护分级

  (1)基本防护:

  防护对象:在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

  着装对象:工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

  (2)加强防护:

  防护对象:进行体液或可疑污染物操作的医护人员;传染病流行期间的发热门诊的工作人员:SARS、甲型H1N1流感病区的工作人员;转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

  着装要求:在基本防护的基础上,可按危险程度使用以下防护用品:

  隔离衣、外科口罩、鞋套:进入传染病区时;防护镜:有体液或其他污染物喷溅的操作时;进入传染病区时;手套:操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作的;面罩:有可能被病人的体液喷溅时。

  (3)严密防护:

  防护对象:进行有创操作,如给SAILS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和传染病尸解的医务人员。

  要求:在加强防护的基础上,应使用面罩。

  (五)暴露后的局部处理及预防措施为:

  (1)立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。

  (2)如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。

  (3)冲洗后应用75%乙醇或者O.5%碘伏消毒,并包扎伤口;暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。

  (4)如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤,应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者皮下注射乙肝疫苗。

  (5)发生HIV职业暴露,及时将暴露时间报告PEP(职业暴露后预防性服药机构)的负责人,经过专家评估后立即服用预防性药物并进行跟踪观察。

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