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医院感染管理工作制度(4)
来源:三明市中西医结合医院    时间:2014-08-10 13:10    阅读:

 4、医院废弃的麻醉、精神、毒性等药品由药剂科统一交药监局处理,废弃的放射性药品由使用科室放置于废物库,放置10个半衰期后经环保部门监测允许,可作一般医疗废物处理。国家有关法律、行政法规有另行规定的,按规定标准执行。

  5、医院相关职能部门和科室必须加强对医疗废物的管理和监控。(具体见三明市中西医结合医院医疗废物管理责任制的规定)

  6、各科室和负责医疗废物运送工作的承包单位,对医疗废物的收集、运送、暂时贮存必须按本规定执行。

  7、各科室应当按照以下要求分类收集医疗废物:

  (1)必须设置收集和临时存放医疗废物的场地,临时存放场地应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

  (2)医疗废物包装物统一使用“黄色”聚乙烯塑料包装袋或使用符合要求标准的专用容器。

  (3)在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。

  (4)感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集,少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

  (5)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。

  (6)盛装的医疗废物达到包装物的3/4或容器的警戒线时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。

  (7)在每个包装物、容器上应当贴中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生的科室、产生的日期、类别,有需要的特别说明等。

  (8)各科室对临时存放医疗废物的场地应当及时消毒,包装物或容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。   

  (9)医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应当首先在产生废物的科室进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。

  (10)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物,由病人所在科室严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

  8、各科室应当及时组织运送人员将分类包装好的医疗废物及时送至医院垃圾场暂时贮存。运送人员同时应做好自身防护措施,戴口罩、戴手套、穿工衣和勤洗手等。

  9、运送人员在运送医疗废物前,应当检查包装袋或容器的标识、标签及封口是否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物送到医疗废物暂存点。

  10、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。运送工具应当有警示标识。运送工作结束后,运送人员应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

  11、运送工人在运送医疗废物时,不得将医疗废物和生活垃圾混送,防止医疗废物的渗漏、流失和扩散,运送中不得做与运送无关的事情,保证及时、完整地将医疗废物送至垃圾场。

  12、运送工人将医疗废物送至暂存点后,必须与垃圾场管理人员做好数量和重量的核对登记和签证工作,并按指定地点将医疗废物轻放在临时暂存点内,堆放必须整齐,袋口向上,不得乱堆乱扔,造成医疗废物外泄。

  13、医院设置医疗废物暂存点,由专人负责管理。暂存点管理人员应当按以下要求做好工作:

  (1)做好自身的防护措施。

  (2)按规定要求对各科室送来的医疗废物的分类、包装、封口等情况进行检查,发现问题应协助运送人员重新包装,对符合包装要求的废物的数量和重量进行登记,并与运送人员签证确认。

  (3)按规定将医疗废物分类放置,杜绝医疗废物与生活垃圾混放。

  (4)医疗废物暂存点地面应保持干净无血水或其它污渍。医疗废物运走后必须对墙面、地板及其它相关设施进行消毒和冲洗。

  14、医疗废物暂存点实行封闭管理,禁止无关人员接触医疗废物,有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施,设置明显的医疗废物警示标识。

  15、医院的医疗废物统一由规定的医疗废物处置中心处置。医疗废物管理人员做好与处置单位对运走的医疗废物的重量核对登记工作。物业部每月按要求确认危险废物转移联单并保存转移联单。

  16、各科室和医疗运送承包单位必须加强对本科室所有人员的教育管理,任何科室和个人不得私留、转让、买卖医疗废物及其它废物废品。

  17、医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照有关要求采取紧急处理措施。

  十六、消毒隔离制度

  1.医院工作人员上班时着装整齐,下班、就餐,进入食堂、图书馆、会议室及其他公共场所时应脱去工作服。

  2.严格区分无菌区、清洁区、污染区,无菌物品放置专柜,标识清楚。

  3.严格执行无菌技术操作规程,操作前后洗手。                                                                          

  4.保持工作场所整洁,每日工作前后对治疗车、护理车、治疗台、办公桌面用含有效氯200—500mg/L消毒液擦拭。

  5.严格遵守无菌技术操作原则,凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份,一用一灭菌;连续使用的氧气湿化瓶,雾化器、呼吸机、吸引器上的导管及牙垫等均需一人一份,一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上。每月对消毒灭菌质量进行监测。

  6.注射、治疗时铺无菌盘,抽出的药液不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶酶不得超过24小时,并注明开启时间。

  7.使用中碘酊、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次,必须同时准备两个消毒灭菌器械盘(正灭菌、已灭菌)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开,保存时间不应超过24小时。

  8.对使用中的消毒液,定时更换,保证消毒有效浓度。使用含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测有效浓度,戊二醛监测每周不少于一次。戊二醛器械保存液使用不得超过二周,浸泡器械轴节要打开,盒盖上标明有效使用时间。

  9.特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、重症监护室等每日用消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒2次。重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测,要有记录。监测不合格的要及时采取相应措施。

  10. 治疗室、处置室、换药室、配餐室、病房、厕所使用大的清洁工具(拖布、扫把、抹布)标志明显、分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。

  11.病床湿扫(一床一巾),床头柜湿抹(一柜一巾),使用后消毒液浸泡。脸盆痰盂(除一次性)出院后终末处理备用,住院期间每周消毒一次。

  12.换下的脏被服放入污衣袋内,有脓血、体液置于防水袋内,不得在病房或走廊清点被服。

  13.普通病人出院、转科、死亡后,床单位或病房按病种进行终末消毒处理。

  14.传染病房、消毒供应室、血液透析室、治疗室、新生儿病房、产房、重症监护室、检验科、口腔科、内镜室,应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。

  15.严格管理一次性医疗器具,每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定,并进行质量验收,合格后方能使用。

  16.使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等,密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道。实验室菌种、毒种必须灭菌,无害化处理。

  17.凡厌氧菌、铜绿假单胞菌等特殊感染的病人要严密隔离,使用的器械、被服、房间严格消毒处理,敷料用双层黄色废物袋密闭并有标识,及时专人运送至医疗废物暂存点统一处理。

  18.做好医院污水管理工作,污水处理设施有经培训的专人负责,处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》,并定期检测。   

  19.化验报告单消毒后发出。

  20.门诊设传染病隔离诊室,一旦发现或疑有传染病人应立即就地隔离,按传染病报告程序上报。

  21.救护车辆及担架运送传染病人及尸体后,应用消毒液擦洗消毒。

  十七、医院消毒隔离具体措施

  1.医务工作人员上班时着装整齐,按标准预防要求做好防护。不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

  2.诊疗、处置前后要洗手,执行注射一人一针一管一使用,换药一人一份一用一消毒。餐具、便器一人一用。晨间护理采用湿式扫床,床旁桌做到一桌一巾。体温计用后要消毒。

  3.常规器械消毒灭菌合格率100%。无菌持物钳浸泡液为容器的2/3,无菌持物钳及容器每周高压灭菌二次,干钳每4小时更换,注明更换日期、消毒液名称和浓度。

  4.凡无菌物品均要标明灭菌日期及消毒负责人,包内放置3M化学指示卡,包外贴有3M化学指示胶带,并有灭菌器械或物品名称标识。高压蒸汽灭菌有效期为7天。

  5.消毒用碘酊、酒精及容器每周更换2次,使用过程中加盖。无菌溶液注明开启时间。无菌镊子和容器每周灭菌2次。冰箱每周清洁、消毒保养一次,物品放置有序,无过期物品。

  6.病室每天通风换气,治疗室、换药室、手术室、产房及重症监护室等每日用消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒2次。

  7.紫外线消毒要有时间及强度监测,累计时间超过1000小时更换,监测不合格的要及时采取相应措施。

  8.手术室空调过滤网及室内的回风口过滤器每周至少清洁消毒一次,其他科室每月一次。

  9.污物与生活垃圾分开放置, 医疗废物放入黄色塑料袋,生活垃圾装入黑色塑料袋。棉签、一次性医疗用品等医疗废物,不得混入生活垃圾内。

  10.注射用后针头严禁回套针帽,锐利器不应与其它废弃物混放,必须稳妥安全地置入可防刺破的容器中。 

  11.各种医疗器具使用后均要消毒备用,药杯,餐具必须消毒,病人被褥要定期更换消毒。

  12.口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯,口腔科的牙钻消毒必须采用高效消毒剂达到灭菌方法。

  十八、终末消毒制度

  1.住院病人(传染病人)出院、转院、或死亡后,须进行终末消毒处理。

  2.消毒对象:病人接触过的医疗、生活设施、用品及装置,病人的分泌物、血液、体液等。

  3.对传染病实施终末消毒的工作人员须按照标准预防原则的隔离要求,采取相应的隔离防护措施。

  4.一次性使用的医疗用品,不做消毒液消毒处理,直接置入双层黄色垃圾袋中,分层封扎袋口,外贴醒目标志,专人运送到医院医疗废物暂存点。

  5.所有需重复使用的物品都要进行彻底消毒清洗。

  6.床单元、推车、地面、墙壁使用含氯消毒液进行浸泡、喷洒、擦拭、拖地方式消毒处理。

  7.传染病病人的床单、被套、枕套等需要重复使用的应先进行消毒后,再送清洗。

  8.特殊感染的敷料如厌氧菌、绿脓杆菌、破伤风杆菌等,直接置入双层黄色垃圾袋中,分层封扎袋口,外贴醒目标志,专人运送到医院医疗废物暂存点。
  9.房间空气消毒使用过氧乙酸或紫外线充分照射。

  10.特殊传染病的病人的尸体用含氯消毒剂或过氧乙酸棉球将口、鼻、耳、肛门、阴道开放处堵塞。用浸消毒液的布单包裹,外标隔离尸体的标志,尽快火化。

  十九、特殊感染病人或高度耐药菌感染病人的消毒隔离制度

  根据检验结果报告单,发现患者有特殊感染或高度耐药菌感染病人,立即报告护士长、科主任,并采取以下措施:

  1、将病人安排在单人病房或隔离病房,于床旁标有隔离标志,实施接触性隔离。

  2、接触病人前后要洗手。

  3、接触血液、体液、分泌物、排泄物或伤口时应戴手套,操作结束立即脱掉手套,并彻底洗手后进行手消毒。

  4、做好个人防护。进入病房的所有人员必须戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣等防护用品,必要时戴眼罩。

  5、被污染的物品及仪器的处理:

  (1)床单位所使用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等,禁止与其他床单位交叉使用。

  (2)病人用过的仪器和器械应严格消毒后再清洗和灭菌。

  (3)病人用过的被服,应放入双层黄色塑料袋内封口送洗,按感染性衣物消毒处理。

  (4)废弃物采用双层黄色塑料袋包装,密闭送焚烧。

  6、限制探视者和工作人员人数。

  7、高度耐药菌感染的病人,应注意合理使用抗感染药物,尤其是万古霉索,除非严重的不能控制的相关感染,不应使用。

  8、室内每天清洁、消毒,病人转科、出院、死亡时进行终末消毒。

  二十、无菌技术操作规程

  (一)无菌技术操作原则

  l、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时,须停止清扫地面等工作,避免不必要的人群流动,防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

  2、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手。

  3、无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中,必须存放于无菌包或无菌容器内。从无菌容器中取出的物品,虽未使用,也不可放回无菌容器内。

  4、无菌包应注明无菌名称,消毒灭菌日期,放在固定的地方,并按日期先后顺序排放,以便取用。无菌包在未被污染的情况下可保存7天,过期应重新灭菌。

  5、工作人员面向无菌区域,用无菌持物钳(或镊)取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上,不可触及无菌物或跨越无菌区。

  6、进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏,怀疑无菌物品被污染,不可使用。

  7、一套无菌物品,只能供一个病人使用,以免发生交叉感染。

  (二)准备质量标准

  l、工作人员着装整洁,洗手、戴口罩、修剪指甲。

  2、备齐用物。

  3、治疗盘、无菌持物钳或镊浸泡于消毒溶液内,无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

  4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

  5、用物排放有序,符合无菌操作要求。

  (三)操作流程质量标准

  1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

  2、无菌持物钳使用法:

  无菌持物钳须置于无菌容器内,有效期限4小时;取、放无菌持物钳时,应将盖打开,钳端闭合,不可在盖孔中取、放;如需取远处物品,应连同容器一起搬移,就地取出无菌物品。

  3、无菌包使用法:

  ①查看无菌包的名称、灭菌日期,查看化学指示胶带粘贴。

  ②将无菌包放在清洁、干燥处,撕开粘贴。

  ③用拇指和食指先揭左右两角,最后揭开内角,注意手不可触及包布的内面。

  ④用无菌钳(镊)取出(首先查看化学指示卡是否合格)所需物品,放在事先备好的无菌区域内,剩余部分按原折痕包起扎好,并注明开包时间,24小时内可再使用。如包内物品污染或包布受潮,须重新灭菌。

  ⑤开包递送无菌物品时,一手托起无菌包,另一手打开无菌包一角,将带子卷起夹在托包的手指缝内,另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内)。

  一次性物品开包法:    

  ①查看无菌包的名称、灭菌日期,如有破损则不能使用。

  ②打开一次性注射器或输液器:在封包上特制处用手撕开,暴露物品后可用手取出。

  ③打开一次性敷料或导管等:用拇指和食指揭开双面粘合封包上下两层(或常规消毒封包边口,再用无菌剪刀剪开)。暴露物品后用无菌持物钳取出。

  4、铺无菌盘:

  单巾铺盘:双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面,轻轻抖开,双折铺于治疗盘上,内面为无菌区,盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上,开口边向外,放入无菌物品后,边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次,两侧边缘向下翻一次,以保持无菌。

  双巾铺盘:双手捏住无菌巾的左右两上角的外面,轻轻抖开,由远向近铺于治疗盘上,无菌面向上,放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾,由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上,边缘多余部分反折,不应暴露无菌区。

  5、无菌容器使用法:打开无菌容器盖,必须把盖的无菌面(内面)向上,放在稳妥处,夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。持无菌容器时应托住底部,不可触及容器内面及边缘。

  6、倒无菌溶液:仔细检查核对溶液后,面对瓶签用拇指将橡皮塞向上翻转,再用一拇、食指将橡皮塞拉出,用食、中指套住橡皮塞,另一手(或同一只手)握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口,再由原处倒出所需溶液于无菌容器中,套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈(从非污染处到污染处)后立即盖好,并注明开瓶时间。

  7、戴无菌手套:核对无菌手套袋上所注明的手套号码、有效期,开启一次性无菌包,以一手掀起手套内袋开口处,另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套,使手套的两拇指相对,一手伸入手套内戴好,再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分,依法戴好另一手套,将反折部分翻转套在工作服衣袖外面,揭开无菌盘进行无菌操作。

  戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面,而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂,应立即更换。脱手套时,须将手套口翻转向下,不可用力强拉手套边缘或手指部分,以免损坏。

  8、操作完毕,从手套口翻转向下脱去手套,整理用物。

  (四)终末质量标准

  操作有序,方法正确,无菌概念清楚,无菌观念强。

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