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医院感染管理工作制度(3)
来源:三明市中西医结合医院    时间:2014-08-10 13:10    阅读:

十一、环境卫生学监测制度

  参照《消毒技术规范》、《医院感染管理规范(试行)》,加强医院环境消毒灭菌监测质量。

  1.定期对相关的科室进行常规监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿室、血液透析室、供应室无菌区等重点部门进行环境卫生学监测。

  2.当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学有关时,应及时进行监测。对出现的失控,及时通知使用科室,采取必要的措施,并跟踪监测。

  3.及时将消毒灭菌监测报告以书面形式反馈各科室。

  4.必要时下科室现场督促、指导、完善监控措施。

  十二、一次性使用无菌医疗用品管理制度

  1. 医院采购一次性无菌医疗用品,必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。用品上应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

  2. 医院所用一次性无菌医疗用品统一由药剂科集中采购,使用科室不得自行购入。药剂科每次购货必须按采购制度执行,严把质量关。

  3. 药剂科应专人负责对进院用品登记账册,记录每次到货时间、供货单位、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、有效期、相关证号、经办人、签名等。

  4. 供应室负责每一批一次性注射用品的热源监测,并详细记录。进入我院每批次一次性使用注(射)输(液)器用品5-10副,均应附上供货单位质检报告复印件,复印件加盖持件者单位公章,并由科室保管备查。应严格执行一次性物品验收制度,专人负责,建立登记账册,记录每次到货时间、数量、生产厂家、产品批号、有效期等。

  5. 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,防止破损、失效、霉变。严禁不合格产品发放至使用科室。

  6. 科室在使用一次性医疗用品前,必须检查小包装有无破损、失效及产品有无不洁净等。

  7. 使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时,必须及时留取标本送检,按规定详细记录,并报告院感科、药剂科、护理部。

  8.发现不合格或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药剂科及院感科,不得自行退货或换货处理。

  9.一次性医疗用品使用后需按规定进行无害化处理。禁止重复使用和回流市场。

  十三、消毒器械管理制度

  1.医院感染管理委员会下属职能科室——医院感染管理科具体负责对全院的消毒灭菌器械进行监督检查,发现问题及时向医院感染管理委员会汇报。

  2.院感科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全。供货方应提供部颁卫生许可批件及相关权威机构实验检测报告复印件,复印件加盖持件人单位公章,由设备科保存备查。

  3.院感科负责对上述物品的购入、使用、储存、查验进行追踪监督检查,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

  4.药剂科、设备科应根据临床需要对消毒剂、消毒药械、消毒器械进行采购,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求登记。

  5.医院自配消毒药剂,应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制,并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等,以备查验。

  6.各使用科室应准确掌握消毒药械的使用范围、使用方法、使用中的注意事项;掌握使用浓度(强度)、时间、影响消毒灭菌效果因素等。使用中发现问题,及时书面报告院感科及有关科室,予以解决。

  附:消毒药械管理措施

  遵照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》要求制定:

  1. 使用消毒药械科室必须做好监测工作。常用化学消毒剂中含氯消毒剂、过氧乙酸等,应每日进行常规化学监测;2%戊二醛化学监测每周不少于1次,并做好登记以备查。

  2. 监测方法:按浓度试纸测定法进行。浓度试纸应通过检测机构等有关部门检测与认可。使用时可按照说明书进行操作。

  3. 各使用科室应指定专人负责监测工作,并记录在册。记录内容包括:日期、消毒剂名称、监测结果、浸泡物、责任人等。

  4. 临床领取消毒剂时,应仔细核对名称,检查包装是否破损,商标字迹是否模糊,查看有效时间,使用方法、液(固)体有无质变、混浊等,如有可疑不准领用。

  5. 根据消毒药械的性质做好储存、保管工作,定期检查消毒药械的有效时间,专人管理。

  6. 监测中发现问题,应即时向院感科反馈。

  7. 院感科对全院各科室所使用的灭菌剂每月监测一次,消毒剂每季度监测一次。

  十四、紫外线灯使用管理制度

  1.药剂科新购进紫外线灯管须经院感科进行抽查监测,辐照强度≥90 uW/cm2,方能发放科室使用。

  2.使用科室须按每立方米空间紫外线灯瓦数≥1.5W的要求计算出装灯数,并按《消毒技术规范》中对室内空气消毒、物体表面消毒的不同要求予以安装。紫外线灯管安装的高度离地面2-2.5米,每次照射时间60分钟,灯管上须配反光罩。

  3.使用过程中应保持紫外线灯管表面清洁,每周用95%酒精棉球擦拭一次,并有记录。发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

  4.使用紫外线消毒室内空气时,房间应保持清洁干燥,减少尘埃和水雾。在温度低于20℃或高于40℃,相对湿度大于60%时,应适当延长照射时间。使用紫外线消毒物体表面时,应使紫外线直接照射,阴影处定时翻动,距离污染表面不宜超过1米。

  5.使用科室要认真做好灯管应用时间、照射累计时间的记录。凡使用时间累积超过1000小时的灯管应及时更换。

  6.治疗室、换药室、手术室、产房等重点科室及部门,空气消毒每日二次,每次一小时,每月细菌培养一次,送检报告留底备查。

  7.使用紫外线照射消毒时注意防护,注意保护眼睛及皮肤。照射时如有卧床病人,应嘱病人勿直视紫外线光源,用纱布或毛巾遮盖头面部,肢体用被单遮盖。

  8.院感科每半年负责对全院使用中的紫外线灯进行辐照强度监测一次,并保存记录。凡辐照强度低于70uW/cm2,应及时更换灯管。

  十五、医疗废物管理制度

  为规范和加强医疗废物的管理工作,有效预防病原微生物的扩散和传播造成二次污染,依照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本规定。

  1、本规定所称的医疗废物,是指医院在医疗、预防、保健以及其它相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、病毒性以及其它危害性的废物。

  2、本规定所称的医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

  3、医院收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的垃圾均作为医疗废物处理。

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