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医院感染管理工作制度(2)
来源:三明市中西医结合医院    时间:2014-08-10 13:10    阅读:

二)考核方法:

  院感科每月对科室进行医院感染管理工作检查,对存在问题以书面反馈表形式通知科室或个人,要求科室在规定时间内对存在问题进行整改。院感科不定期再下科室复查整改到位情况。

  (三)奖惩办法

  每季度根据“医院感染管理质量考核标准”对科室进行医院感染管理质量检查,不合格的扣科室院感质控分。

  八、输液(血)反应报告制度 

  为加强医院医疗质量管理,保障医疗安全,制定输液(血)反应报告制度。

  (一)各科室发现输液(血)反应病例,必须准确、完整填写输液(血)反应报告单,操作护士、当班或经管医生、科室护士长签名后于24小时内送交院感科、检验科。

  (二)发生输液(血)反应的病人必须立即进行余液(血)、输液(血)器、血液培养并查血常规。

  (三)送检的输液(血)反应液体的瓶口、静脉管道、针头须用无菌布包扎置于清洁标本篮内送检。

  (四)标本应于半小时内送检检验科细菌室,检验人员签收输液(血)反应报告单。发生输血反应时,医生同时填写“患者输血不良回报单”,送交血库保存。

  (五)检验科应将培养结果及时报告院感科,科室应将培养结果填入输液(血)反应报告单并将培养报告单贴入病历中。

  (六)科室短时间内出现多例输液反应病例,应先电话通知院感科,然后填好报告单,送交院感科。

  (七)院感科如发现短时间内出现2个或2个以上的同类药物发生输液反应,应及时通知药剂科。若出现输液(血)反应流行趋势时应于24小时内报告医务科和主管院长。

  (八)凡遇节假日、双休日或班外时间,输液(血)反应标本直接送往检验科签收处理,有紧急情况可直接报总值班室,然后补报院感科。

  (九)院感科每月对输液(血)反应进行统计并将结果分送医务科、护理部、药剂科、供应室留存。

  (十)输液(血)反应报告单相关部门应保存1年,以备核查。

  (十一)一旦发生输液(血)反应,各科室应如实按程序报告,不得漏报或有意隐瞒。

  九、医院消毒灭菌制度

  1. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌;接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

  2. 可复用的医疗器材和物质,使用后应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器械和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应消毒或灭菌处理。 

  3. 根据物品的性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,内窥镜要选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的物品选用化学方法。                                                    

  4. 化学灭菌或消毒时严格执行卫生部《消毒技术规范》,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配置时注意有效浓度,并定期监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
  5. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化装置等器材,必须每日消毒,用毕终末消毒,干燥保存。湿化液应用灭菌水。

  十、医院消毒灭菌效果监测制度

  1.使用中的消毒剂、灭菌剂:应进行生物和化学监测。生物监测:消毒剂每季度监测一次,其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物。化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸应每日监测,戊二醛的监测每周不少于一次。

  2.消毒、灭菌物品:应进行消毒、灭菌效果监测,消毒物品不得检出致病性微生物,灭菌物品不得检出任何微生物。

  3.压力蒸汽灭菌:必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行,并详细记录。化学监测每包进行,手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每周进行,新灭菌器使用前必须进行生物监测(重复三次),合格后才能使用;对采用新包装材料和方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺灭菌时,也必须先进行生物监测,合格后才能采用。

  4.紫外线消毒:应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测,新灯管的照射强度不得低90uW/cm2,使用中灯管不低于70uW/cm2,照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行,经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上,人工染菌杀灭率达到99.90%。

  5.各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品:应每季度进行监测,不得检出致病性微生物。

  6.各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品:必须每月进行监测,不得检出任何微生物。

  7.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品:应符合《医院消毒卫生标准》中规定。

  8.血液净化系统:必须每月对进入血液透析机的透析用水及进入透析器前的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测。当检查超过规定标准值时,须再复查。标准值为:透析用水的细菌菌落总数必须<200cfu/ml,透析液的细菌菌落总数必须<200cfu/ml,并不得检出致病微生物。

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