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医院感染管理工作制度
来源:三明市中西医结合医院    时间:2014-08-10 13:10    阅读:

 一、医院感染管理科工作制度

  1.在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作,根据有关法规、标准制定医院感染管理计划,并组织具体实施;对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

  2.有计划、有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况进行监督、监测,并提出考评意见,为上级领导提供可靠的决策依据。      

  3.调查、收集、整理、分析医院感染的各种监测资料,及时向全院反馈,并按规定向省医院感染质控中心及卫生部全国医院感染监控网上报。

  4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

  5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

  6.及时对医院感染流行、爆发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

  7.参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。

  8.督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验,并将结果向各临床科室反馈,以供临床合理选用抗菌药物时参考。

  9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

  10.配合医务科、护理部做好医院感染管理质控工作,协调各科室、各部门有关医院感染管理工作,并提出业务技术指导。

  11.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

  12.开展医院感染的宣传教育及培训, 定期组织专业人员培训。

  13.完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。

  二、临床科室医院感染管理小组工作制度

  临床科室医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作。其主要职责:

  1、根据本科医院感染的特点,制定本科室的医院感染管理规章制度,并组织实施。

  2、确定本科室的医院感染重点环节、危险因素以及采取的干预措施,明确各成员在预防和控制医院感染工作中的责任。

  3、负责监督检查本科室有关医院感染的各项工作,对本科室可疑或确诊的医院感染病例,督促经治医生采集临床标本及时送病原学检查、药敏实验及必要的检查,以明确诊断,采取有效防治措施。

  4、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记卡,并在24小时之内报医院感染管理办。

  5、根据本科室病原体特点和耐药现状,制定本科抗菌药物合理使用制度,并监督检查使用情况,防止耐药菌株产生,减少抗菌药物毒副作用。

  6、发现有医院感染流行趋势或暴发流行时,须立即向科主任及医院感染管理办报告,积极协助专职人员调查原因,寻找感染源和感染途径,采取有效措施,控制蔓延,并做好记录。

  7、遇有突发公共卫生事件时,科室医院感染管理小组按全院统一规定负责做好科内消毒隔离措施工作的组织实施,对法定传染病要根据中华人民共和国《传染病防治法》要求报告。

  8、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训,不断提高管理水平。加强医德医风教育,严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

  9、做好卫生员、陪住者、探视者的卫生宣教及管理。

  10、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂进行监测(含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测,戊二醛每周监测),空气监测每月一次,每半年进行紫外线强度监测一次,建立各种监测登记本。

  三、医院感染控制方案

  1.建立健全医院感染管理组织与监控系统,在分管副院长的直接领导下开展各项工作,设立医院感染管理委员会,下设医院感染管理科开展日常工作,各科室在科主任负责下开展医院感染管理工作,建立科室医院感染管理小组,履行科室医院感染小组职责,建立医院感染管理网。

  2.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件管理条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规制定规划、标准、制度及实施细则。

  3.做好医院感染发病率的监测,明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率,阐明其发病规律及时采取控制措施。加强医院感染监测及流行病学调查,在综合性监测的基础上逐步开展目标性监测及前瞻性调查。

  4.定期召开会议,分析现状、考评效果,督促各消毒隔离制度的落实。

  5.院感科定期检查医院感染管理委员会制定的各项规章制度落实情况,根据检查结果提出奖惩意见,调动全体工作人员积极性,不断完善自我约束机制。

  6.通过举办不同层次的学习班或者培训班,普及医院感染的专业知识,组织对不同层次人员的消毒隔离和卫生学知识的培训。

  7.认真学习并严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《三明市中西医结合医院抗菌药物分级管理制度》,根据病情合理应用抗菌药物,全院抗菌药物使用率力争控制在50%以下。重视抗菌药物的合理应用,对抗菌药物应用提出合理化建议。加强医院重点科室的医院感染管理,预防医院感染暴发流行。

  8.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求,对扩建和新建医院建筑提出建设性意见。

  9.根据医院工作的客观规律,对医院工作进行科学管理,对医院感染提出预防、监测和控制措施,提高工作效率和医疗保健质量。

  10.加强医院管理,各科室及部门需达到以下标准:全院医院感染率≤10%,医院感染漏报率≤10%,无菌手术切口感染率≤0.5%,无菌手术切口甲级愈合率≥97%,无菌物品灭菌合格率100%。各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数达到卫生学标准要求。

  四、医院感染病例监测制度

  1. 医院感染专职人员应严格按照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》对医院感染病例进行诊断,联合各科室感染管理小组成员,每日对各科室发生医院感染散发病例进行登记(填写“医院感染病例报告卡”),并在24小时内报医院感染管理科。

  2. 医院感染管理科将每月查阅发现的漏报病例通知相关科室医生,经治医生应在规定时间内及时进行核对修正。修正内容包括补填“医院感染病例报告卡”及填写病历首页等。

  3. 医院感染管理科对重点科室及高危人群采取有针对性的目标性医院感染病例监测。各临床科室医务人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时,立即向科主任报告,同时报告医务科及院感办或总值班(班外时间),再由医务科上报院领导,感染管理办按照《突发公共卫生事件应急条例》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理办法》的有关规定,及时上报三明市卫生局和三元区疾病预防控制中心,并积极调查发病原因,寻找感染途径,采取有效措施控制蔓延。

  4. 医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析、反馈,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报,向全院医务人员反馈,监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

  5. 医院感染管理科每季度对监测资料进行评估,开展医院感染和漏报率调查,调查样本量不应少于年监测病人数的10%,漏报率应低于10%。将医院感染率、漏报率、外科Ⅰ类切口感染率超标的临床科室上报医务科,提出相应的整改措施。

  6. 在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。定期对目标监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施;年终应有报告。监测结束,应有总结报告。

  7. 对医院感染的病原体分布及其抗菌药物的敏感性进行监测统计,定期公布。

  8. 每年开展一次医院感染患病率调查。

  五、医院感染病例报告制度

  1.医务人员应严格按照2001年卫生部《医院感染诊断标准(试行)》对医院感染病例进行诊断。各科室如发现医院感染病人,需在24小时内填写医院感染病例报告卡,并报送院感办。

  2.要求“医院感染病例报告卡”内各项目填写准确、完整。报告人必须是经治病人的医生(进修医师的报告单需由上级医师签名)。

  3.各科室如发现短时间内同一病区中出现3例同类感染的病例时,应及时通知院感办(2501)、班外时间报总值班(5385),并填写感染病例报告卡,上报院感办。

  4.院感办经调查证实发生以下情形时:(1)①5例以上医院感染暴发;②由于医院感染暴发直接导致患者死亡;③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。应当于12小时内向三明市卫生局及三元区疾病预防控制中心报告。(2) ①10例以上的医院感染暴发事件;②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告;应当在2小时内以电话或传真等方式向三明市卫生局及三元区疾病预防控制中心报告。

  5.发生的医院感染属于法定传染病的,应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

  六、医院感染知识在职教育、培训制度

  (一)在医院感染管理委员会领导下,组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。

  (二)定期举办医院感染控制学习班,加强有关医院感染基础知识学习。

  (三)医院继续教育主管部门(医务科、护理部)必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括:管理知识和专业知识。

  管理知识包括:职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等,各类人员均必须掌握。

  专业知识包括:各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识;医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识;工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。

  (四)必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训,时间不少于3学时,考核合格后方可上岗。

  (五)医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动,医院感染管理专职人员每年不少于15学时,其它管理人员与医务人员每年不少于6学时。

  七、医院感染质量控制考评办法

  为提高医疗质量,保障医疗安全,及时监控医疗护理活动中医院感染存在的问题,根据卫生部下发的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等要求,制定本医院感染质量考评办法。

  (一)医院感染质量监控考核内容

  1、 医院感染病例监测及报告(每月)(仅考核内、外科系统)

  2、 Ⅰ类切口感染率(年度)(仅考核外科系统)

  3、 医院感染漏报率(年度)(仅考核内、外科系统)

  4、 手卫生(每月)

  5、 无菌原则及个人防护(每月)

  6、 消毒、灭菌效果监测(每月)

  7、 隔离措施(每月)

  8、 医疗废物(每月)

  9、 一次性物品管理(每月)

  10、按规定完成科室院感培训工作及医院感染质量检查(每季度)

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